Между традицией и инновациями – как устроено здравоохранение в Индии, численность граждан которой превышает миллиард

Поразительный микс западной (колониальной) и восточной (традиционной) медицины, громадная численность населения, отдаленные деревни и перенаселенные города, касты, предрассудки, религиозные запреты, а также ситуации, в которых лечиться выгодней и выжить дешевле, чем просто умереть: врачам в Индии точно не бывает скучно.

Колониальное наследие и традиционная медицина в современной Индии

Активное развитие системы здравоохранения в Индии началось во времена правления Британской короны. Тогда в стране возникло так называемое «колониальное здравоохранение» (см. прим.1), целью которого была защита британцев от эпидемий холеры, оспы и тому подобного. Местным жителям эти блага были почти недоступны и они лечились народными методами. После обретения независимости в 1947-м году власти республики сделали попытку адаптировать имевшуюся систему здравоохранения под нужды всего населения. Хотя вся система испытывала глобальный дефицит – не хватало людей, оборудования, расходников, лекарств.

Одной из первоочередных задач стала ликвидация медицинской неграмотности, без которой невозможно решить две серьезные проблемы – массовую антисанитарию и чрезмерную рождаемость. В середине XX века, когда британцы покинули Индию, численность населения превышала 400 млн человек, к концу столетия этот показатель достиг 1 миллиарда, по данным на 2021 год – население выросло до 1,408 млрд.

Еще одна сложность заключалась в том, что жители Индии не доверяли «западным» врачам, не верили в их методы и не хотели лечиться их способами. Сперва правительство резко отвергало традиционные подходы, популярные у местного населения. Однако затем сделало ставку на их интеграцию.

Результатом стало появление в 1976 году Министерства здравоохранения, в которое помимо Департаментов здравоохранения и семьи включило также Департамент аюрведы, йоги и натуропатии. Одна из целей этой институции – проверка эффективности традиционных методик современными научными методами. И, хотя многие обвиняют Департамент в пропаганде псевдонауки, его организация стала важным шагом на пути популяризации здравоохранения в целом. Теперь департамент был преобразован в министерство.

Кстати, в 2022 году Всемирная организация здравоохранения приняла решение (см. прим.2) о создании в Индии Глобального центра по народной медицине. Центр будет заниматься разработкой доказательной базы и стандартов в области народной медицины. Все получаемые данные будут доступны и для других стран.

Устройство системы здравоохранения в стране с миллиардным населением

В настоящее время здравоохранение финансируется из государственного бюджета, а его развитие (как и развитие всего государства) определяется пятилетними планами, за которые отвечает в 1950 году Комиссия по планированию. Успешной реализации нередко мешает коррупция, а также огромная численность населения. Впрочем система постоянно развивается.

Наиболее полезными в развитии здравоохранения в Индии оказались две масштабные инициативы. Одна из них – «Национальная политика в области здравоохранения» – была запущена в 1983 году. Она была создана для того, чтобы сделать первичную медицинскую помощь универсальной, одинаковой для всех граждан страны вне зависимости от того, живут они в крупном городе или в далекой горной деревне. Следующий важный этап датируется в 2002-м годом и нацелен на снижение материнской и младенческой смертности. О результатах уже можно судить (см. прим.3): показатель детской смертности за 20 лет сократился более, чем в 2 раза (до 30 на 1000), уровень материнской смертности также заметно уменьшился.

Число медучреждений по всей стране увеличилось, врачей стало больше – это позволило существенно сократить разрыв между доступом к медпомощи для городских и сельских жителей. Особое внимание уделялось и продолжает уделяться 18 беднейшим штатам страны. Сегодня в сельских районах обязательно есть центр оказания первичной медицинской помощи, в котором служат минимум четыре специалиста: педиатр, терапевт, хирург, гинеколог. Несмотря на то, что ситуация улучшается, получают нужную помощь все равно не все (см. прим.4): кто-то просто не стремится лечиться «по-западному», а предпочитает справляться сам.

Сегодня в Индии совершенно нормально лечиться как у врача, практикующего западный подход, так и у того, кто разбирается в национальных медицинских методах.

Субсидии на лечение, пол-пачки лекарств и электронная карта

Пациент может обратиться как в государственную клинику, где лечение будет бесплатным, так и в частную – тут уж за лечение придется заплатить. Частная медицина в Индии развита очень хорошо, лишь 20% медучреждений принадлежат к государственному сектору. Причем, лечиться за деньги могут себе позволить не только лишь состоятельные граждане: стоимость медуслуг в платных клиниках не фиксирована – есть как очень дорогие, так и довольно дешевые учреждения.

В рамках программы по поддержке бедного населения, те, кто относятся к этой категории, могут получить субсидию (7200$ в год) на оплату лечения в частных клиниках. Кроме того, существуют страховки, предоставляемые работодателем, региональные субсидии, которые также снижают затраты граждан на частную медицину.

В государственных больницах на прием можно попасть быстро и без записи. Прием проводится бесплатно, часть выписанных лекарств тоже дается бесплатно – получить их можно в аптеке при больнице. Обычная практика – выдать не всю пачку с препаратом, а только то количество, которого хватит на курс. В том случае, если лекарство не подойдет, остатки можно сдать в аптеку.

Цифровизация пока охватила индийское здравоохранение далеко не полностью. Внедрение электронных карт стартовало лишь в 2021 году: каждый желающий может зарегистрироваться в системе, получить идентификационный номер и доступ к своим медицинским данным – истории болезни, анализам, результатам обследований.

Обучение суперспециальности, забастовки и агрессивные пациенты

Как и в любой стране мира получить врачебную специальность в Индии нелегко. Чтобы поступить в медицинский вуз, выпускники должны иметь довольно высокий уровень знаний. Учитываются оценки, которые они получают на экзамене NEET. По статистике каждый год лишь около 5% из всех, кто сдает этот экзамен, набирает достаточно баллов. В 11-12 классах школы целесообразно начать специализироваться на физике, химии и биологии, чтобы к концу обучения набрать баллы, достаточные для поступления.

Базовое медицинское образование в Индии – степень бакалавра медицины, хирургии или, например, аюрведической медицины – можно получить за 5,5 лет. Сюда входит год преклинического обучения, три с половиной года клинической и параклинической медицины, год интернатуры. Перед поступлением в интернатуру требуется сдать несколько экзаменов. Следующий этап – специализация, в ходе которой врачи обязательно работают в больнице: ее можно пройти за два или три года.

Переработки начинаются уже на стадии обучения – врачи рассказывают, что в интернатуре им приходилось проводить в клинике по 12 часов. Трехлетний курс обучения завершается не только получением степени доктора медицины, но и обретением так называемой «суперспециальности», в которой врач оказывается наиболее компетентен.

Тем, кто изучает аюрведу, йогу и натуропатию, нужно пройти несколько иной курс обучения, включающий, например, гомеопатию, а постдипломное обучение таких специалистов длится всего два года.

Непростое положение медиков в индийском обществе

После завершения обучения врача общей практики могут направить для приобретения опыта в удаленные районы страны, где ему придется работать с беднейшим населением, ежедневно сталкиваясь с вич-положительными пациентами, туберкулезом и другими инфекциями.

Еще одна серьезная проблема – насилие. Индийская ассоциация врачей выяснила (см. прим.5), что около 75% медицинских специалистов как минимум раз подвергались агрессии или даже нападению со стороны пациентов. Люди, пришедшие на прием, срывают на медиках плохое настроение и винят тех в том, что они не смогли их вылечить. В 2019 году в стране состоялась массовая забастовка (см. прим.6). В ней участвовало более 800 тысяч врачей, которые выразили солидарность со своими коллегами из больницы в Колкате, которые были избиты родственниками скончавшегося пациента. Один из пострадавших получил перелом черепа.

На данный момент 7 из 10 уже состоявшихся врачей не хотели бы, чтобы их дети тоже были медиками. Впрочем, конкурс в медицинских вузах остается высоким, а мест не хватает. Однако, одно из недавних исследований выявило, что практически в каждом медицинском вузе страны есть «факультет-призрак» (см. прим.7). На занятия туда ходит меньше половины студентов, а некоторые вовсе не посещаются. Такая ситуация, например, была обнаружена на одном из факультетов экстренной медицины, где просто не оказалось преподавателей, готовых общаться со студентами.

Выгодно ли становиться врачом в Индии?

Итак, после почти десятилетнего обучения, на фоне переработок и ежедневных угроз, индийские врачи все-таки занимают относительно высокое положение в обществе — молодой специалист в государственной клинике с хорошей репутацией будет зарабатывать 60-90 тысяч рупий в месяц, то есть около 75-110 тысяч рублей (см. прим.8).

Попробуем подсчитать расходы на жизнь в Дели по основным категориям в месяц (чтобы не запутаться в рупиях, возьмем усредненные расценки в рублях – по курсу, актуальному на октябрь 2023 года, одна индийская рупия стоит  1 рубль 20 копеек). Итак, квартира с тремя спальнями в центре города 65000 (на окраине не сильно дешевле – 34000), базовые коммунальные платежи – 6000, проездной –  1200 рублей, детский сад – 8000 и школа – 21000 для одного ребенка, абонемент в фитнес – 2200, походы в ресторан на двоих по выходным – 10000 в месяц, 26 чашек капучино по рабочим дням – 5500 (один напиток стоит 211 рублей, что, в принципе, сравнимо с московскими ценами), доступ в интернет – 780 рублей в месяц (см. прим.9). Таким образом, на ежемесячные расходы врач общей практики тратит 89000 рублей – практически весь свой заработок: и это без учета затрат на еду, одежду, такси, развлечения. При этом наш условный доктор находится не в лучшем положении, чем среднестатистический житель Дели, зарабатывающий в месяц около 84000. Врачам, правда, полагаются еще разного рода компенсации от государства, и, конечно, медики со стажем и с именем зарабатывают больше. Однако при общем низком уровне доходов населения озолотиться врачам удается далеко не всегда.

Легко ли иностранному врачу легализоваться в Индии?

Врач, получивший медицинское образование за пределами Индии, может начать практиковать в стране только после получения медицинской лицензии. Для этого предлагается сдавать специальный экзамен (FMGE), который организует Национальная экзаменационная комиссия (National Board of Examinations). Он проводится два раза в год – в декабре и в июне. Экзамен сдается онлайн на английском, состоит из двух частей, включает 300 вопросов и длится пять часов. Сдавшим считает тот, кто даст верные ответы как минимум в 50% случаев.

Тем, кто успешно сдал экзамен, практиковать еще нельзя, зато им становится доступно обучение в интернатуре с последующим получением медицинского диплома уже в Индии.

C 2024 года (а может и позже – введение постоянно откладывают) аналогичную функцию будет выполнять National Exit Test (NExT Exam – см. прим.10). Экзамен состоит из двух этапов, а число попыток сдачи ничем не ограничено: самое главное, успеть сдать его в течение 10 лет после получения диплома о медицинском образовании.

В отличие от FMGE учиться в интернатуре придется не после сдачи экзамена, а между его этапами – в том случае, если претендент успешно преодолеет первый из них.

Некоторые особенности индийского здравоохранения

Кастовая система

Несмотря на то, что законодательно касты в Индии отменили еще в 1949 году, неравенство сохраняется и по сей день. Официально разрешены так называемые «зарегистрированные касты и племена»: эти группы объединяют тех, чьи предки относились или относятся к неприкасаемым (низшим кастам) или племенам адиваси.

Согласно исследованию (см. прим.11), опубликованному в 2015 году, тем, кто относится к зарегистрированным кастам, получить достойное медицинской обслуживание достаточно непросто. Эти люди чаще сталкиваются с инвалидизацией, более восприимчивы к ВИЧ, а продолжительность их жизни в среднем на 15 лет меньше, чем у остальных членов популяции. Ситуации, когда им отказывают в достойном лечении, отказываются пускать в клиники или не предоставляют достаточно информации – вовсе не редкость (см. прим.12).

Самые дешевые больницы в мире

В стране работает немало поразительно дешевых платных больниц. Например, сеть (см. прим.13) Narayana Health, кажется, объединила самые дешевые медицинские учреждения в мире. Низкие цены привлекают не только местных жителей, но и медицинских туристов – провести сложную онкологическую операцию или процедуру по пересадке сердца или почки тут стоит в 10-20 раз дешевле, чем где-либо. Экономить помогает закупка оборудования, расходников и медицинской одежды у локальных производителей, использование списанного в США и других странах оборудования – его чинят и используют «до отказа». От длительной госпитализации даже после сложных операций тоже отказались: пациента выписывают в кратчайшие сроки, предварительно обучив его  близких принципам ухода и реабилитации.

Впрочем, руководство клиник уверяет, что на безопасности проводимых процедур и эффективности операций все это не влияет, приводя в качестве аргументов стандарты, рекомендации и научные статьи, в которых говорится о допустимости всего того, что они делают.

Медицинский туризм

Индия занимает (см. прим.14) седьмое место в мире среди стран, принимающих медицинских туристов. Основное, что их привлекает – низкие цены на медицинские услуги. Многие приезжают для тех или иных хирургических вмешательств, например, операций по трансплантации, но значительная часть приезжих заинтересованы в так называемом репродуктивном туризме. Их привлекает высокий процент успешных ЭКО-процедур – в среднем в стране он достигает 80%.

У местных врачей богатый опыт в этой отрасли – первый в Индии удачный ЭКО-протокол провели всего двумя месяцами позже, чем в Великобритании, где родился первый ребенок из пробирки. Кроме того, в стране легализовано суррогатное материнство, а законодательство никак не регулирует возраст, в котором женщина может пойти на ЭКО или воспользоваться услугами суррогатной матери.

Вопросы жизни и смерти

Умереть, точнее быть похороненным по правилам, в Индии намного сложнее, чем попасть к врачу. Кремация должна проводиться с соблюдением всех традиций и обрядов, иначе душа не сможет покинуть тело. Именно поэтому в период распространения коронавируса, вспышка которого серьезно ударила по населению, пришлось не только задействовать все мощности имевшихся крематориев, но и срочно организовать новые. Умершие «ждали» своей кремации на улице в своеобразных «мертвых» очередях.

Впрочем, важно соблюдение не только религиозных, но и некоторых медицинских правил. Так, например, умершего нельзя помещать сразу в морг – тело следует держать около двух часов в помещении с комнатной температурой. Это нужно для того, чтобы случайно не похоронить того, что еще не умер: истории об «оживших мертвецах» на улицах индийских городов, вовсе не редкость.

Фармацевтическое производство

Если еще полвека назад называть Индию прогрессивной было сложно. Сегодня вполне очевидно, что эта страна занимает лидирующую позицию в области производства лекарств. Индия входит в топ-10 производителей фармацевтической продукции – здесь не только делают, но также разрабатывают и исследуют огромное количество лекарств, субстанций, косметических средств. По расчетам аналитиков из Fitch Group каждые пять лет объемы производства препаратов увеличиваются на 20%.

Несмотря на огромное количество проблем, стоит отдать должное руководству страны – ему удалось создать уникальную систему, объединившую традиционные методы лечения и самые современные подходы к терапии. Ежегодно Индия заботится о здоровье миллиарда с лишним своих граждан, а также привлекает огромное количество медицинских туристов со всего мира.

Примечания:

1) Исследование Михель И.В. «Эпидемии и история охраны здоровья в Индии»
https://cyberleninka.ru/article/n/epidemii-i-istoriya-ohrany-zdorovya-v-indii/viewer

2) ВОЗ создает в Индии Глобальный центр по народной медицине
https://www.who.int/ru/news/item/25-03-2022-who-establishes-the-global-centre-for-traditional-medicine-in-india

3) Показатели младенческой и материнской смертности в Индии по штатам (публикация 2022 года)
https://pib.gov.in/PressReleaseIframePage.aspx?PRID=1796436

4) Изменения в Индийской системе здравоохранения – публикация за май 2023 года
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10292032/

5) Отчет индийской ассоциации врачей показывает, что ¾ медиков сталкиваются с пациентской агрессией
https://www.deccanchronicle.com/nation/in-other-news/260119/becoming-a-doctor-in-india-a-once-cherished-dream-now-broken.html

6) Массовая забастовка индийских медиков после нападения – публикация за июнь 2019 года
https://www.deccanchronicle.com/nation/in-other-news/260119/becoming-a-doctor-in-india-a-once-cherished-dream-now-broken.html

7) Отчет о факультетах-призраках по результатам анализа посещаемости в 246 колледжах в 2022-2023 учебном году
https://indianexpress.com/article/india/majority-medical-colleges-have-ghost-faculty-fall-short-of-50-attendance-requirement-nmc-study-8964561/

8) Среднемесячный доход врача общей практики, актуальный на 2023 год
https://khatabook.com/blog/doctors-salary-india/

9) Ежемесячные расходы по основным категориям для жителя Дели актуальны для октября 2023 года
https://www.numbeo.com/cost-of-living/compare_cities.jsp?country1=India&city1=Delhi&country2=Russia&city2=Moscow 

10) Перспективы введения The NExT Exam
https://timesofindia.indiatimes.com/education/news/what-is-next-exam-when-will-it-be-implemented/articleshow/100990475.cms

11) Зависимость здравоохранения от индийской кастовой системы – публикация наThe Lancet за 2015 год
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60147-7/fulltext

12) Один из четырех пациентов сталкивается с дискриминацией по кастовому или религиозному признаку
https://theswaddle.com/almost-1-in-4-patients-faced-discrimination-due-to-caste-religion-oxfam-survey/

13) Онкологическая операция за 700$, пересадка сердца за 2000$ - самая дешевая больница в мире
https://www.bloomberg.com/news/features/2019-03-26/the-world-s-cheapest-hospital-has-to-get-even-cheaper?srnd=businessweek-v2

14) Медицинский туризм в Индии: статистика и прогнозы на 2023 год
https://www.clinicspots.com/blog/medical-tourism-in-india-statistics-2022