Эффективность премедикации кеторолаком при хирургических манипуляциях на периодонте

Результаты этого двойного слепого плацебо-контролируемого исследования однократной дозы, параллельных групп и двойного слепого исследования показали, что введение 10 мг кеторолака непосредственно перед операцией на пародонте было эффективным для лучшего ответа пациента во время процедуры.  Однако премедикация кеторолаком не влияет ни на уровень отсроченной боли, ни на послеоперационное потребление анальгетиков. Недостатков, связанных с этим способом введения, не отмечено.

Боль после хирургических вмешательств на пародонте - обычное явление. Восприятие боли очень субъективно и поэтому различается у разных людей. На интенсивность боли могут влиять многие факторы, такие как характер, продолжительность и объем операции, а также психологические аспекты, такие как стресс и беспокойство [1]. Сообщается, что послеоперационная боль достигает пика в первые 24 часа после операции на пародонте. Интенсивность этой боли связана с самой хирургической процедурой [2]. 

Операционная боль во время хирургических вмешательств в полости рта имеет серьезные последствия для большинства пациентов, и стоматологами высоко ценятся клинические стратегии, направленные на снижение ее частоты и тяжести. Факторы, способствующие возникновению оперативной зубной боли, сложны; многие из них связаны с воспалительным процессом, который инициируется хирургической травмой [3]. 

Повреждение ткани во время хирургической процедуры приводит к высвобождению химических медиаторов воспаления. Некоторые из этих медиаторов вызывают боль (гистамин, ацетилхолин и брадикинин), а другие вызывают гипералгезию, которая характеризуется снижением болевого порога и повышенной чувствительностью к сверхпороговым стимулам. Было продемонстрировано, что простагландины действуют, по крайней мере частично, за счет последнего механизма [4]. 

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) стали общепринятой частью обезболивания при лечении зубов. Они подавляют образование и высвобождение простагландинов. Хотя было показано, что НПВП особенно эффективны в подавлении операционной зубной боли, их использование не предотвращает первоначальную боль и дискомфорт, возникающие при прекращении действия местной анестезии (МА) [5]. Предполагается, что, когда НПВП вводятся перед операцией, абсорбция и распространение лекарства может происходить до начала травмы ткани, последующего синтеза простагландинов и последующей воспалительной реакции. Предотвращение воспалительной реакции может, в свою очередь, уменьшить последствия травмы тканей, особенно связанные с этим болевые ощущения [6]. 

Общие результаты включают задержку появления боли после завершения хирургической процедуры, снижение уровня интенсивности боли, задержку пика интенсивности боли и, наконец, уменьшение количества и относительной силы необходимых послеоперационных анальгетиков. 

Кеторолака трометамин - нестероидный противовоспалительный препарат с обезболивающим действием, сравнимым с морфином, но без побочных эффектов, связанных с опиатными рецепторами [7]. Благоприятные эффекты кеторолака, вероятно, связаны с его способностью блокировать синтез простагландинов, предотвращая превращение арахидоновую кислоту в эндопероксиды. Исследования на животных показали, что анальгетическая активность кеторолака обусловлена ​​главным образом периферическим действием [8]. 

Предыдущие исследования показали, что пероральный препарат в послеоперационных дозах 10 и 20 мг на модели хирургической стоматологии обеспечивает такое же обезболивание, что и ибупрофен 400 мг, и более выраженный обезболивающий эффект, чем комбинации парацетамола и кодеина [9]. 

В ходе описываемого исследования был оценен обезболивающий эффект предоперационного введения кеторолака трометамина 10 мг по сравнению с плацебо на операционную боль во время хирургических манипуляций на пародонте [13]. 

Материалы и методы 

Дизайн: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование параллельного дизайна с однократной дозой. В исследование были включены 40 пациентов из отделения пародонтологии, которым были запланированы полнолоскутные операции полости рта. У каждого пациента были рассмотрены два квадранта, один квадрант получил кеторолак перед операцией, а другой квадрант получил плацебо перед операцией. Все пациенты дали устное информированное согласие на участие в исследовании до анестезии и операции. 

Из числа потенциальных участников исключались пациенты в возрасте до 18 лет, беременные, кормящие матери, пациенты с гиперчувствительностью или аллергией на НПВП, пациенты, получавшие лечение системными кортикостероидами или антикоагулянтами, а также пациенты, страдающие активной пептической язвой, желудочно-кишечным кровотечением, заболеваниями печени или почек, нарушениями кроветворения или любыми другими тяжелыми заболеваниями. 

Пациенты были рандомизированы в двойных слепых условиях для получения либо одной таблетки 10 мг кеторолака трометамина за 30 минут до введения МА, либо одной таблетки плацебо. Упаковка и внешний вид двух схем приема лекарств были идентичны, поэтому лечащий врач не знал об этом выборе. Все процедуры выполнялись под наблюдением, регистрировался общий объем использованного анестетика. Хирургическая процедура заключалась в поднятии слизисто-надкостничного лоскута и удалении корня. Регистрировали продолжительность операции от момента разреза до наложения последнего шва. По завершении операции пациентам были предоставлены распечатанные формы опросников, их попросили оценить субъективную интенсивность послеоперационной боли, используя визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). 

Результаты 

Хирургические факторы, которые могли повлиять на анальгетический ответ субъектов на исследуемое лекарство, включали продолжительность операции, количество введенного местного анестетика и количество раз, когда он вводился дополнительно. В этом исследовании данные были проанализированы с использованием t-критерия Стьюдента. В группе плацебо было замечено, что количество вводимого местного анестетика, а также частота его «подкалывания» были больше. Эффект МА был пролонгированным в группе кеторола. Интенсивность боли, ощущаемой пациентом, была меньше в группе кеторола по сравнению с группой плацебо. Показатели по ВАШ, зарегистрированные сразу после завершения операции, были одинаковыми в обеих группах; средние показатели боли в группе кеторолака были ниже, чем в группе плацебо в течение всего периода наблюдения. 

Все различия были статистически значимыми. Сравнение суммы интенсивности боли показало значительно более высокий уровень боли в группе плацебо, чем в группе кеторолака. Результаты показали, что предоперационное применение кеторолака значительно снизило исходную интенсивность операционной боли по сравнению с плацебо. Ни пациенты, принимавшие кеторолак, ни плацебо не сообщали о каких-либо побочных реакциях, связанных с премедикацией. 

Обсуждение 

Рассмотренное исследование продемонстрировало, что назначение кеторолака непосредственно перед операцией на пародонте значительно уменьшало операционную боль по сравнению с плацебо. У пациентов, получавших предоперационную дозу кеторолака, значительно увеличивалось время между дооперационным введением препарата и потребностью в послеоперационных анальгетиках. Рациональным объяснением для профилактического введения НПВП является то, что их присутствие в тканях во время операции приводит к блокированию как синтеза, так и прямого действия простагландинов и, таким образом, ограничивает операционную боль и другие компоненты воспаления, вызванного хирургическим вмешательством. Однако исследования клинической эффективности премедикации НПВП, по-видимому, предполагают, что хирургический контроль боли строго связан со многими факторами, такими как выбор пациента, характер лечения и режим приема лекарств [6]. Кроме того, хотя НПВП могут оказывать адекватное обезболивающее и противовоспалительное действие, нежелательные побочные эффекты могут ограничивать их практическое применение. 

Оральный кеторолак полностью всасывается, при этом средняя пиковая концентрация в плазме достигается в среднем через 44 минуты после однократной дозы 10 мг [10]. Кеторолак прочно (99%) связывается с белками, причем степень связывания явно не зависит от концентрации препарата в плазме [7]. Период полувыведения из плазмы у здорового взрослого человека составляет от 4 до 6 часов, а обезболивание может сохраняться от 6 до 8 часов [11]. Хотя предоперационное назначение кеторолака значительно снизило интенсивность боли в день операции, оно не повлияло на уровни отсроченной боли [12]. Можно признать, что эта модель боли могла замаскировать отсроченную анальгетическую эффективность кеторолака, вводимого до операции. 

Альтернативное объяснение может включать механизм, участвующий в развитии воспаления и боли. Биохимические взаимодействия короткоживущих медиаторов воспаления, высвобождаемых после травмы, приводят к формированию патологического круга, положительной обратной связи, постоянно подпитывающей воспалительный процесс. Это объясняет длительное время воспаления и связанной с ним болевой реакции, которая намного превышает таковую, стимулированную началом хирургической процедуры и потенциально превосходит анальгетическую активность премедикации НПВП [5]. Среди наиболее частых наблюдаемых побочных эффектов - желудочно-кишечные проявления и проявления со стороны ЦНС. Основное беспокойство при приеме любого НПВП – их последующий эффект на агрегацию тромбоцитов [10]. В настоящем исследовании при применении низких доз и однократных доз ни одного из перечисленных побочных эффектов не наблюдалось. 

Литература: 

1. Pilatti GL, Andrédos Santos F, Bianchi A, Cavassim R, Tozetto CW. The use of celecoxib and dexamethasone for the prevention and control of postoperative pain after periodontal surgery // J Periodontol. 2006;77:1809–14.  

2. Pearlman B, Boyatzis S, Daly C, Evans R, Gouvoussis J, Highfield J, et al. The analgesic efficacy of ibuprofen in periodontal surgery: A multicentre study // Aust Dent J. 1997;42:328–34.  

3. Ahlberg KF. Dose-dependent inhibition of sensory nerve activity in feline dental pulp by anti-inflammatory drugs // Acta Physiol Scand. 1978;102:434–40.  

4. Crunkhorn P, Willis AL. Cutaneous reactions to interdental prostaglandins // Br J Pharmacol. 1971;41:49–56.  

5. Seymour RA, Blair GS, Wyatt FA. Postoperative dental pain and analgesic efficacy. Part I // Br J Oral Surg. 1983;21:290–7. 

6. Jackson DL, Moore PA, Hargreaves KM. Preoperative nonsteroidal anti-inflammatory medication for the prevention of postoperative dental pain // J Am Dent Assoc. 1989;119:641–7.  

7. DiPalma JR. Ketorolac: An injectable NSAID // Am Fam Physician. 1991;43:207–10. 

8. Buckley MM, Brogden RN. Ketorolac. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential // Drugs. 1990;39:86–109. 

9. Forbes B, Kehm CJ, Grodin CD. Evaluation of ketorolac, ibuprofen, acetominophen, and an acetominophencodeine combination in postoperative oral surgery pain // Pharmacotherapv. 1990;10:94. 

10. Johansson S, Josefsson G, Malstam J, Lindstrand A, Stenstroem A. Analgesic efficacy and safety comparison of Ketorolac tromethamine and Doleron for the alleviation of orthopaedic post- operative pain // J Int Med Res. 1989;17:324–32. 

11. Fosland B, Skulberg A, Halvorsen P. Placebo-controlled comparison of single intramuscular Ketorolac tromethamine and Pethidine for treatment of postoperative pain // Pharmacotherapy. 1990;10:10. 

12. Curtis JW, Jr, McLain JB, Hutchinson RA. The incidence and severity of complications and pain following periodontal surgery // J Periodontol. 1985;56:597–601. 

13. Hungund S, Thakkar R. Effect of pretreatment with ketorolac tromethamine on operative pain during periodontal surgery: A case-control study // J Indian Soc Periodontol. 2011;15(1):55-58. doi:10.4103/0972-124X.82274