Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Мужчина 37 лет афроамериканского происхождения обратился в клинику с жалобой на боль в поясничной (БП) области. Кроме того, в течение последних восьми месяцев он испытывал боль в области тазобедренного сустава. Интенсивность боли была различной, часто она усиливалась во время ходьбы и при активной деятельности. Наличие травм или несчастных случаев в анамнезе отрицает. Пациент работал учителем начальных классов, в связи с чем длительное время вынужден был стоять по шесть-восемь часов в день. Несмотря на наличие данных симптомов на протяжении нескольких месяцев, лекарственную терапию не получал и не обращался за медицинской помощью.
В анамнезе пациента имеются данные о наличии бронхиально й астмы, которой он страдает с детства; около 11 месяцев назад был госпитализирован и получал кортикостероиды для купирования острого приступа. Пациент периодически применял бронходилататор альбутерол для снижения выраженности симптомов бронхиальной астмы. Из анамнеза также известно, что у пациента имеются вредные привычки: курение и употребление алкоголя (3–4 стандартных порций в неделю).
Наиболее вероятный диагноз:
Нетравматический некроз головки бедренной кости (НГБК) развивается вследствие деградации костных клеток и, в свою очередь, вызывает остеоартрит. Он встречается в основном у пациентов в возрасте 30–40 лет.
В анамнезе пациента имеются данные о наличии бронхиально й астмы, которой он страдает с детства; около 11 месяцев назад был госпитализирован и получал кортикостероиды для купирования острого приступа. Пациент периодически применял бронходилататор альбутерол для снижения выраженности симптомов бронхиальной астмы. Из анамнеза также известно, что у пациента имеются вредные привычки: курение и употребление алкоголя (3–4 стандартных порций в неделю).
Анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни (за исключением наличия травмирующей ситуации с вовлечением нескольких анатомических областей) не выявили достаточно данных для постановки диагноза. При физикальном обследовании было обнаружено, что пациент слегка прихрамывает на правую ногу, что связано с нарушением чувствительности подошвенной поверхности стопы, сохранившейся после обморожения. Объем движений не ограничен, вытягивание и повороты в поясничном отделе позвоночника безболезненны. При неврологическом осмотре данных за патология не выявлено, что предположительно указывает на отсутствие нейропатической боли. При исследовании невроортопедического статуса отмечено ограничение подвижности в двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника и легкий гипертонус паравертебральных околопозвоночных мышц. По данным рентгенографии, отмечается незначительное искривление поясничного отдела влево без значимых дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника или крестцово-подвздошных суставах. Выявлена картина склероза смешанного характера головки правой и левой бедренных костей. Также отмечалось изменение костной плотности головок бедренных костей и вколоченный перелом, возможно вследствие остеонекроза. Кроме того, ортопедический осмотр позволил поставить диагноз «двусторонний ОН», который мог быть связан с применением кортикостероидов в анамнезе, возможно в сочетании со злоупотреблением алкоголем.
После подробного обследования с целью установления диагноза была проведена оценка необходимости оперативного вмешательства, и специалисты порекомендовали двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС). Для облегчения боли также применяли методы мануальной терапии, такие как релаксационные техники, мануальная терапия и физические упражнения. Сообщалось, что методы релаксации, которые включали лежание и сидение, были довольно эффективны.
В данном случае подробное обследование с целью установления диагноза не позволило выявить первопричину БП. Результаты рентгенологического исследования также не свидетельствовали о латентной патологии в поясничном отделе позвоночника. Оценка состояния тазобедренного сустава позволила предположить наличие нескольких хронических заболеваний, в том числе импинджемент-синдрома тазобедренного сустава и остеоартрита.
Лечение больных с БП требует применения многопрофильного подхода, установления точного первоначального диагноза, тщательного контроля осложнений и соответствующей реабилитационной терапии1. Дифференциация боли в поясничной области с патологией тазобедренного сустава может быть сложной задачей вследствие одинакового характера болей от разных источников. Задача дифференциального диагноза боли в поясничной области от боли, возникающей в тазобедренном суставе, особенно затруднена при наличии дегенеративных изменений у пациентов пожилого возраста. Точной и своевременной диагностике могут способствовать краткая оценка анамнеза и физикальное обследование поясничной области и состояния тазобедренных суставов4.
В лечении НГБК на ранних стадиях применяют в основном декомпрессию центральной части кости с имплантацией танталового стержня, который служит опорой для субхондральной кости и стимулирует нарастание кости вокруг него. Однако иногда пациенты, которым проводилась декомпрессия, начинают испытывать еще более сильную боль и ограничения при ходьбе, и поэтому у них приходится выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.2 Мезенхимальные стволовые клетки костного мозга обладают способностью к самостоятельной пролиферации и полипотентной дифференцировке, следовательно, могут быть использованы для стимуляции остеогенеза как альтернативный эффективный способ лечения5.
Решающее значение имеет доказательная диагностическая оценка, которая должна включать данные анамнеза жизни и заболевания пациентов с БП, например наличие никотиновой или алкогольной зависимости. Необходимо помнить, что остеонекроз может сопутствовать не только БП, но и другим заболеваниям.
1) Béatrice Duthey. Background Paper 6.24 Low back pain. Update on 2004 Background Paper WHO. March 2013.
2) Lee GW, Park KS, Kim DY, et al. Results of Total Hip Arthroplasty after Core Decompression with Tantalum Rod for Osteonecrosis of the Femoral Head. Clin Orthop Surg. 2016 Mar;8(1):38-44.
3) Minkalis AL, Vining RD. What is the pain source? A case report of a patient with low back pain and bilateral hip osteonecrosis. J Can Chiropr Assoc. 2015 Sep;59(3):300-10.
4) Moore MR, Wilmarth MA, Corkery MB. Differentiating Hip Versus Back Pathology with a Patient Status Post LumbarLaminectomy and Fusion: A Case Study. Orthopaedic Practice. 2014 July; Vol. 26:3-14.
5) Hernigou P, Trousselier M, Roubineau F,et al. Stem Cell Therapy for the Treatment of Hip Osteonecrosis: A 30-Year Review of Progress. Clin Orthop Surg. 2016 Mar;8(1):1-8.
The Journal of the Canadian Chiropractic Association
What is the pain source? A case report of a patient with low back pain and bilateral hip osteonecrosis
Amy L. Minkalis et al.
Комментарии (2)