Влияние применения кеторолака на эффективность обезболивания при блокаде нижнего альвеолярного нерва в лечении пульпита: систематический обзор и метаанализ

Прием кеторолака внутрь — эффективный метод премедикации в рамках эндодонтического лечения необратимого пульпита до проведения блокады нижнего альвеолярного нерва (БНАН).

При разработке терапевтической стратегии в стоматологии один из наиболее важных аспектов — лечение боли. Для обеспечения удовлетворительного обезболивания во время эндодонтического лечения стандартной процедурой стало выполнение БНАН. Однако показатель эффективности при выполнении только БНАН варьирует в диапазоне от 15 до 57 %. В последнее время появились данные о том, что противовоспалительный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые действуют путем ингибирования циклооксигеназы, связан, в том числе, с поглощением реактивных внутриклеточных соединений.

Применение НПВП и опиоидных анальгетиков перед выполнением местного обезболивания при воспалении пульпы изучали в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. НПВП кеторолак оказывает благоприятное воздействие при его применении пациентами с чрезмерно выраженным или сильным воспалением и даже может назначаться в качестве альтернативы опиоидным анальгетикам. При лечении пациентов с острой болью на догоспитальном этапе рекомендовано применение кеторолака для парентерального введения в качестве анальгетика. У лиц с необратимым пульпитом обычно присутствует одонтогенная боль средней или тяжелой степени, в связи с чем БНАН не всегда может быть эффективной.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно данным исследования, у пациентов с пульпитом, не сопровождающимся болью, эффективность БНАН была выше, чем у пациентов с болевым синдромом. Поэтому были проведены многочисленные исследования применения кеторолака в качестве препарата премедикации с целью повышения эффективности БНАН. До настоящего времени всестороннего обзора данных этих исследований для сравнения относительной эффективности применения кеторолака и других препаратов премедикации не проводилось.

ЦЕЛЬ

Цель этого исследования состояла в изучении эффективности обезболивания при выполнении БНАН после приема кеторолака внутрь в качестве препарата премедикации у пациентов, проходящих эндодонтическое лечение зуба с необратимым пульпитом.

Поиск литературы
При проведении комплексного поиска литературы в таких электронных базах данных, как Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств (DARE), Medline/PubMed и Кокрейновский центральный реестр клинических исследований (CENTRAL), в качестве ключевых слов использовали термины свободного запроса «кеторолак» [tiab] и «блокада нижнего альвеолярного нерва» [tiab]. Кроме того, в дополнение к этому поиску исследователями были изучены списки литературы к соответствующим выявленным исследованиям. В анализ включали результаты исследований, опубликованные на английском языке.

Критерии включения

Исследования подлежали включению в анализ, если:

• у участников присутствовал необратимый пульпит любого зуба и существовала потребность в эндодонтическом лечении, в рамках которого выполняли блокаду нижнего альвеолярного нерва с применением лигнокаина в соответствии со стандартной процедурой;
• изучаемое вмешательство заключалось в приеме кеторолака внутрь в качестве препарата премедикации с последующим выполнением БНАНс применением лигнокаина;
• препаратом сравнения было плацебо или любой препарат премедикации для приема внутрь, который пациенты получали до выполнения БНАН с применением лигнокаина;
• эффективность БНАН и интенсивность боли оценивали с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Отбор исследований и извлечение данных

После выполнения поиска двумя авторами независимо друг от друга были выявлены аннотации исследований, возможно подлежащих включению в анализ. При подтверждении соответствия аннотации критериям отбора выполняли извлечение полнотекстовой статьи. С помощью прошедшей тестирование формы для извлечения информации был выполнен сбор следующих данных: место проведения исследования, год, дизайн исследования, участники, виды лечения и его исходы. Для анализа извлеченных данных в некокрейновском режиме использовали программу RevMan версии 5.0.

Данные и статистический анализ

Различие между экспериментальной (кеторолак) и контрольной (любой другой препарат или плацебо) группами в отношении значений изучаемых показателей рассчитывали в процентном выражении. Итоговая оценка была основана на разности средних и стандартной ошибке в процентах. Было рассчитано значение относительного риска (95 % доверительный интервал (ДИ)) в отношении эффективности БНАН.
Неоднородность данных, включенных в анализ исследований, изучали с использованием визуального метода оценки на основе лесовидного графика, показателя I2 (значение более 50 % указывало на наличие средней или выраженной вариабельности) и критерия хи-квадрат (значение p <0,10 свидетельствовало о достижении уровня статистической значимости). При наличии умеренной неоднородности использовали модели со случайными эффектами.

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

Оценку риска систематических ошибок в исследованиях, которые соответствовали критериям отбора, выполняли с использованием инструмента Кокрейновского сотрудничества. Для определения того, были ли при проведении исследований приняты необходимые меры по снижению риска систематических ошибок, была выполнена оценка следующих аспектов: сокрытие данных о распределении, генерация последовательности, выборочное сообщение результатов, маскирование данных (от участников исследования, персонала и экспертов по оценке результатов), неполные данные о полученных результатах и другие потенциальные источники систематических ошибок. Риск систематических ошибок относили к одной из следующих категорий: «низкий», «высокий» или «неопределенный». Для оценки наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, количество работ было недостаточным.

Конечные точки исследования

• Установленными конечными точками были эффективность БНАН и интенсивность боли по ВАШ.

Показатели
Характеристики исследования и участников

• Всего 4 исследования соответствовали критериям отбора для включения в итоговый анализ
• Общее число участников, включенных в четыре исследования, составило 338 лиц
• Из 338 участников кеторолак в качестве премедикации получили 111 лиц, которые затем прошли БНАН традиционным методом

Влияние вмешательства на конечную точку

• Эффективность БНАН была достигнута у 221 участника, что указывало на клинически значимое превосходство применения кеторолака при относительном риске, составившем 1,87 (1,36–2,56)
• У 171 участника средняя разница оценки по ВАШ составила −13,55 балла (−33,91–6,82), что не было статистически значимым

Цель проведения этого систематического обзора состояла в изучении эффективности обезболивания при приеме кеторолака внутрь в качестве препарата премедикации перед выполнением традиционной БНАН с применением лигнокаина. До проведения эндодонтического лечения зуба с необратимым пульпитом для достижения высокого уровня обезболивания обычно выполняют БНАН с применением лигнокаина и адреналина. Однако 90 % практикующих стоматологов сталкиваются с невозможностью достижения удовлетворительного уровня обезболивания. В частности, согласно имеющимся данным, при необратимом пульпите неэффективность БНАН встречается чаще.

Неэффективность этой процедуры может быть обусловлена, помимо прочих, такими факторами как тревога и паника у пациента, дополнительная иннервация и несоответствующая концентрация препарата, а также недостаточное количество местного обезболивающего и сосудосуживающего средства. Учитывая частоту неэффективности этой процедуры, были проведены исследования применения НПВП и стероидов в качестве препаратов премедикации. Результаты этих исследований свидетельствовали о повышении эффективности БНАН после выполнения премедикации. В своей работе Lapidius и соавт. провели тщательный анализ влияния премедикации на эффективность БНАН. Однако в их систематический обзор были включены не все исследования. Были опубликованы данные, указывающие на положительное влияние премедикации на эффективность БНАН.

В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях было изучено применение в качестве премедикации НПВП, таких как ибупрофен, кеторолак и диклофенак, а также стероидов, например дексаметазона. Более широко применяемым препаратом стал кеторолак, благодаря его преимуществам перед другими НПВП. К ним относятся однократный прием, меньшая вероятность взаимодействий с другими препаратами при их одновременном применении, меньшая вероятность влияния на время кровотечения и меньшая вероятность развития острой почечной недостаточности у лиц с уже существующим повреждением почек.

В этом всестороннем обзоре и метаанализе было проведено изучение эффективности обезболивания при выполнении БНАН после приема кеторолака в качестве препарата премедикации, учитывая его преимущества перед другими НПВП. Помимо кеторолака, могут применяться и другие НПВП, например ибупрофен и ацетаминофен (при их одновременном применении). В недавно проведенном исследовании, посвященном оценке двух лекарственных препаратов, Praveen и соавт. установили более высокую эффективность применения преднизолона по сравнению с кеторолаком и плацебо. Также было доказано, что применение кеторолака является эффективным не только при его приеме внутрь, но и при его суббукальном введении. При этом дополнительное применение кеторолака в комбинации с закисью азота у лиц с пульпитом, сопровождающимся клиническими проявлениями, усиления обезболивания не обеспечивало.

Результаты четырех исследований, включенных в систематический обзор и метаанализ, свидетельствовали, что прием кеторолака внутрь в качестве препарата премедикации позволял статистически значимо повысить эффективность БНАН у лиц с необратимым пульпитом. Однако интенсивность боли по ВАШ статистически значимо не изменилась. Для подтверждения эффективности применения кеторолака необходимо проведение дополнительных долгосрочных рандомизированных исследований.