Нейрофизиологические аспекты патогенеза, вопросы диагностики и лечения боли в нижней части спины

Боль в нижней части спины (люмбаго, low back pain, боль в пояснице) – один из самых распространенных видов болей, с которым в какой-то момент жизни сталкиваются около 40 процентов всего населения Земли [1] и около 80 процентов взрослого населения развитых стран [2].  

Боль в нижней части спины (люмбаго, low back pain, боль в пояснице) – один из самых распространенных видов болей, с которым в какой-то момент жизни сталкиваются около 40 процентов всего населения Земли [1] и около 80 процентов взрослого населения развитых стран [2].  Это самая распространенная причина инвалидности, связанной с профессиональной деятельностью, и одна из ведущих причина временной нетрудоспособности. 

Мужчины и женщины в равной степени страдают от боли в пояснице [3], которая может варьировать от тупой, постоянной боли до внезапного резкого ощущения, которое оставляет человека недееспособным. Боль может начинаться внезапно в результате несчастного случая или подъема тяжестей, она также может развиваться со временем из-за возрастных изменений позвоночника. Сидячий образ жизни также может создать основу для болей в пояснице, особенно когда практикуются очень небольшие по продолжительности тренировки в будние дни и интенсивные нагрузки в выходные.

Большинство болей в пояснице краткосрочны, то есть длятся от нескольких дней до нескольких недель, саморазрешаясь без остаточной потери функции. Большинство острых болей в пояснице являются механическими по своей природе, а это означает, что нарушается взаиморасположение различных структур спины – позвоночника, мышц, межпозвонковых дисков и нервов, то есть задействованы в основном нейрофизиологические этиопатогенетические механизмы.

Подострая боль в пояснице определяется как боль, которая длится от 4(6) до 12 недель.

Хроническая боль в спине определяется как боль, которая сохраняется в течение 12 недель или дольше [4].

Примерно у 20 процентов людей, страдающих острыми болями в пояснице, в течение года она переходит в хроническую. В некоторых случаях лечение успешно купирует это состояние, но в других случаях боль сохраняется, несмотря на медикаментозное, немедикаментозное и хирургическое лечение.

За последние годы бремя данной патологии в пояснице увеличилось, с 1990 по 2010 год она переместилась с шестого на третье место среди причин смертности или плохого состояния здоровья в результате болезни, выше только ишемическая болезнь сердца и хроническая обструктивная болезнь легких.

Основные причины боли в пояснице

Нижняя часть спины, где локализуется данная боль, включает в себя пять позвонков (L1-L5) в поясничной области, которая поддерживает большую часть массы верхней части тела. Пространства между позвонками поддерживаются межпозвонковыми дисками, которые действуют как амортизаторы по всему позвоночнику, система связок удерживает позвонки на месте, а сухожилия прикрепляют мышцы к позвоночнику. Тридцать одна пара нервов спинномозговых нервов контролируют движения тела и передают сигналы от тела к мозгу.

Подавляющее большинство болей в пояснице является механическим по своей природе. В качестве наиболее распространенных причин можно назвать [5]:

• Напряжения и спазмы в группах мышц, как непосредственно прикрепляющихся к позвоночнику, так и участвующих в образовании мышечного корсета туловища.
• Растяжения связок, удерживающих позвонки.
• Дегенерация межпозвонкового диска – чаще всего как элемент нормального процесса старения. В нормальном состоянии диски обеспечивают безболезненное движение в трех плоскостях – изгиб, сгибание и кручение, по мере утери эластичности амортизирующие способности дисков уменьшаются и даже ранее нормальные движения становятся болезненными.
• Протрузия или полное выпадение фрагментов разрушенного диска, в результате чего механически пережимаются корешки спинномозговых нервов.
• Радикулопатия, состояние, вызванное компрессией, воспалением и/или повреждением корешка спинномозгового нерва. Давление на него приводит к боли, онемению или ощущению покалывания, которое перемещается или иррадиирует в другие области тела, которые иннервируются этим нервом. Радикулопатия может возникать при сужении канала, в котором идет корешок либо при механическом сдавлении корешка фрагментами межпозвонкового диска. Частным случаем радикулопатии можно считать ишиас, возникающий при сдавлении корешков седалищного нерва.
• Спондилолистез, состояние, при котором нижележащий позвонок смещается относительно вышележащего и пережимает корешки спинномозговых нервов.
• Травма, например, от занятий спортом, дорожно-транспортных происшествий или падения, в результате которой могут повреждаться сухожилия, связки или мышцы, что приводит к боли в пояснице. Травма также может привести к чрезмерному продольному сжатию позвоночника, что, в свою очередь, может привести к разрыву межпозвонкового диска. 
• Спинальный стеноз, сужение естественных отверстий, образуемых отростками позвонков, в результате чего оказывается давление на спинной мозг и нервы, что приводит к возникновению боли или онемения при ходьбе, а в более запушенных случаях – в состоянии покоя. Приводит к снижению мышечной силы ног и выпадению чувствительности.
• Скелетные нарушения включают сколиоз, искривление позвоночника, которое обычно не вызывает боли до среднего возраста; лордоз, аномально акцентированный изгиб в нижней части спины, а также другие врожденные аномалии позвоночника.

Другие причины – инфекции, опухоли, сосудистую патологию – в данной статье мы не рассматриваем, но необходимо иметь в виду, что боль в спине может вызываться не только неврологическими и нефропатфизиологическими причинами.

Факторы риска развития боли в пояснице

Помимо основных заболеваний, некоторые другие факторы риска могут повысить риск развития болей в пояснице, в том числе:

Возраст: первая атака боли в пояснице обычно происходит между 30 и 50 годами [6], а боль в спине становится более распространенной с возрастом. По мере взросления людей потеря костной массы в результате остеопороза может привести к переломам, и в то же время эластичность мышц и тонус уменьшаются. Межпозвонковые диски начинают терять жидкость и гибкость с возрастом, что снижает их способность амортизировать позвонки. Риск возникновения спинального стеноза также возрастает с возрастом.

Уровень физической подготовки: боль в спине чаще встречается у людей, которые физически слабо развиты. Слабая спина и мышцы живота могут неправильно поддерживать позвоночник. «Воины воскресенья» - люди, которые интенсивно тренируются по выходным при практическом бездействии в течение всей недели, чаще страдают от тяжелых травм спины, чем люди, которые умеренно физически активны, но равномерно. Исследования показывают, что аэробные упражнения с низким уровнем воздействия полезны для поддержания целостности межпозвонковых дисков.

Беременность обычно сопровождается болью в пояснице, которая возникает в результате тазовых изменений и перераспределения центра тяжести. Разрешение симптомов со стороны спины в подавляющем большинстве случаев происходит сразу после родов [7].

Высокий индекс массы тела: избыточный вес, ожирение или быстрый набор массы тела ставит спину в стрессовые условия, что может закончиться развитием болевого приступа.

Генетические факторы играют заметную роль в развитии таких заболеваний как анкилозирующий спондилоартрит, результатом которого становится резкое ограничение подвижности позвоночника и развитие болевого синдрома.

Факторы профессионального риска: наличие работы, требующей подъема, толкания или подтягивания тяжестей, особенно, если при этом выполняются скручивающие движения. Работа, связанная с длительным стоянием или сидением также может провоцировать боль.

Факторы психического здоровья: ранее существовавшие проблемы психического здоровья, такие как тревожное расстройство и депрессия, могут влиять на то, насколько пациент может быть сосредоточен на своей боли, а также на восприятии ее тяжести. Боль, которая становится хронической, сама по себе становится фактором, влияющим на психическое здоровье.

Перегрузка рюкзака у детей: боль в пояснице, не связанная с травмой или другими известными причинами, не характерна для детей до подросткового возраста. Тем не менее, рюкзак, перегруженный школьными учебниками и принадлежностями, может напрягать спину и вызывать мышечную усталость. Американская академия хирургов-ортопедов рекомендует, чтобы рюкзак ребенка весил не более 15-20 процентов массы тела ученика.

Подходы к диагностике

Сбор жалоб и анамнеза, а также физикальный осмотр обычно помогают идентифицировать любые серьезные состояния, которые могут вызывать боль. Во время обследования врачу необходимо выяснить информацию о начале, месте и тяжести боли; длительности симптомов и любых ограничениях в движении; истории предыдущих эпизодов или любых состояний здоровья, которые могут быть связаны с болью. Наряду с тщательным обследованием проводятся неврологические тесты для определения причины боли и подбора соответствующего лечения. Следует иметь в виду, что причину хронической боли в пояснице часто трудно определить даже после тщательного обследования.

В большинстве случаев визуализационные исследования (рентген, КТ, МРТ, ПЭТ) не оправданы [8]. Однако при определенных обстоятельствах визуализация может быть показана для исключения отдельных причин боли, включая опухоли и спинальный стеноз [9]. 

Рентгенография часто является первым методом визуализации, используемым для поиска сломанных костей или поврежденного позвонка. На рентгеновском изображении нельзя увидеть патологию мышц, связок или дисков, так что она показана только при серьезных подозрениях именно на костную патологию как первопричину боли в пояснице. Компьютерная томография (КТ) уже позволяет увидеть разрыв диска, стеноз позвоночника или опухоль. 

Дискография может использоваться, когда другие диагностические процедуры не в состоянии идентифицировать причину боли. Эта процедура включает инъекцию контрастного красителя в межпозвонковый диск, который, как считается, вызывает боль в пояснице. Давление жидкости на диск будет воспроизводить симптомы, причиной которых действительно мог бы быть диск. Контраст помогает показать поврежденные участки при КТ, сделанной после инъекции. Дискография может предоставить полезную информацию в тех случаях, когда рассматривается вариант хирургического лечения или при упорных болях, резистентных ко всем применяемым методам лечения [10].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в основном помогает находить патологию мягких тканей, таких как мышцы, связки, сухожилия и кровеносные сосуды, поэтому ее имеет смысл проводить, если подозреваются инфекция, опухоль, воспаление, грыжа диска или его разрыв с последующей компрессией корешка спинномозгового нерва. Однако в большинстве случаев, если в анамнезе или при физикальном обследовании не обнаружено «красных флагов», МРТ-сканирование не требуется [11].

Электрофизиологическая диагностика - методики, которые в основном используются для подтверждения того, имеет ли пациент поясничную радикулопатию. Сюда входят электромиография, исследования нервной проводимости и вызванных потенциалов. 

Ультразвуковое исследование может подтвердить или опровергнуть наличие патологических процессов в связках, мышцах, сухожилиях и других мягких тканях спины.

Анализы крови обычно не используются для диагностики причины боли в спине; однако в некоторых случаях могут быть обнаружены маркеры воспаления, инфекции и/или наличия ревматоидного артрита. Информативными в этом плане могут быть клинический анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор. Анализы крови также могут выявлять HLA-B27, генетический маркер в крови, который чаще встречается у людей с анкилозирующим спондилитом или реактивным артритом.

Подходы к терапии

В целом предпочтительным на настоящее время считается консервативный подход. И только когда другие методы терпят неудачу, хирургическое вмешательство может рассматриваться как вариант для облегчения боли, вызванной серьезными мышечно-скелетными травмами или компрессией нервов. Хирургические процедуры не всегда успешны, и нет никаких доказательств того, какие процедуры лучше всего подходят для конкретных показаний у конкретных пациентов [12]. 

Более-менее приемлемой доказательной базой обладают следующие подходы:

Согревающие или охлаждающие процедуры: не была показана эффективность для быстрого устранения боли в результате травм спины, однако они могут помочь облегчить боль и уменьшить воспаление для людей с острой, подострой или хронической болью, что позволяет достаточно быстро повысить мобильность некоторых пациентов [13].

Физическая активность: постельный режим в настоящее время не рассматривается как необходимость, желательно сокращать его до минимума. Пациенты должны начинать упражнения на растяжку и возобновлять обычные ежедневные действия как можно скорее, избегая при этом движений, которые усугубляют боль. Сильные доказательства показывают, что люди, которые продолжают свою деятельность без постельного режима после появления боли в пояснице, как оказалось, быстрее восстанавливаются, чем те, кто отдыхал в постели в течение недели [14]. Другие исследования показывают, что постельный режим в качестве монотерапии может не только ухудшить боль в спине, но и может привести к вторичным осложнениям, таким как депрессия, снижение мышечного тонуса и тромбозы [15].

Упражнения на силу, дополнительно к повседневной физической активности, не рекомендуется при острых болях в пояснице, но может быть эффективным способом ускорить выздоровление при хронической или подострой боли в пояснице. Поддержание и укрепление мышечной силы особенно важно для лиц со скелетными нарушениями, такими как сколиз и т.п.  Показана эффективность и таких методик, как пилатес и йога. Программы физической терапии для укрепления основных групп мышц, которые поддерживают низкую спину, улучшают мобильность и гибкость, а также способствуют правильному позиционированию и положению, часто используются в составе комплексной терапии [16].

Чрескожная электронейростимуляция (TENS) включает в себя устройство с питанием от аккумулятора, состоящее из электродов, размещенных на коже над областью боли, которое генерируют электрические импульсы, предназначенные для блокирования входящих болевых сигналов периферических нервов. С точки зрения нейрофизиологии стимуляция нервной системы может изменить восприятие боли. Ранние исследования TENS показали, что она повышает уровень эндорфинов, активируя внутреннюю систему обезболивания. Однако более поздние исследования дали неоднозначные результаты в отношении его эффективности для оказания помощи при болях в пояснице [17].

Медикаментозное лечение включает лекарств, как рецептурных, так и широко доступных безрецептурных.

• Анальгетические препараты могут включать парацетамол и опиоиды, такие как оксикодон, гидрокодон и морфин. Опиоиды следует использовать только в течение короткого периода времени и под наблюдением врача. Пациенты могут выработать толерантность к опиоидам и потребовать все более высокие дозы для достижения такого же эффекта. Опиоиды также могут вызывать привыкание. Их побочные эффекты могут включать сонливость, запор, снижение времени реакции и нарушение суждения. Некоторые специалисты обеспокоены тем, что хроническое употребление опиоидов вредно для людей с болями в спине, потому что они могут усугубить депрессию, что приводит к обострению боли [18].
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НВПВ) облегчают боль и воспаление (ибупрофен, кетопрофен, кеторолак).  Долгосрочное применение НПВП связано с раздражением желудка, язвами, изжогой, диареей, задержкой жидкости, а в редких случаях - дисфункцией почек и сердечно-сосудистыми заболеваниями [19]. 
• Противосудорожные средства - прежде всего используемые для лечения судорожных припадков - могут быть полезны для пациентов людей с радикулопатией и корешковой болью [20].
• Антидепрессанты, такие как трициклические и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина, обычно назначают для хронической боли в пояснице, но их преимущества для неспецифической боли в пояснице не подтверждены, согласно обзору исследований, оценивающих их пользу [21].
• Местнораздражающие средства в виде мазей, кремов или пластырей, стимулируют нервы на коже, чтобы обеспечить ощущение тепла или холода и уменьшить тем самым ощущение боли. 
• Местные анальгетики в виде спреев уменьшают воспаление и стимулируют кровообращение.
• Эпидуральные инъекции стероидов являются широко используемым краткосрочным вариантом для лечения боли в пояснице и ишиаса, связанных с воспалением. Однако облегчение боли, связанное с инъекциями, имеет тенденцию быть временным, и инъекции не рекомендуются для долгосрочного использования. Финансируемое Национальными институтами здоровья США рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее преимущества инъекций эпидуральных стероидов для лечения хронической боли в пояснице, связанной со спинальным стенозом, показало, что долгосрочные результаты были хуже среди тех, кто получал инъекции по сравнению с теми, кто этого не делал [22].

Адаптировано из материалов Национального института неврологических расстройств и инсульта США (NINDS).

Литература:

1. Hoy D, Bain C, Williams G, et al. (June 2012). "A systematic review of the global prevalence of low back pain". Arthritis Rheum. 64 (6): 2028–37. doi:10.1002/art.34347
2. Vinod Malhotra; Yao, Fun-Sun F.; Fontes, Manuel da Costa (2011). Yao and Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient Management. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. pp. Chapter 49. ISBN 1-4511-0265-8
3. Vos, T (15 December 2012). "Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010". Lancet. 380 (9859): 2163–96. doi:10.1016/S0140-6736(12)61729-2
4. Menezes Costa Lda, C; Maher, CG; Hancock, MJ; McAuley, JH; Herbert, RD; Costa, LO (7 August 2012). "The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis". CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 184 (11): E613–24. doi:10.1503/cmaj.111271
5.   Manusov EG (September 2012). "Evaluation and diagnosis of low back pain". Prim. Care. 39 (3): 471–9. doi:10.1016/j.pop.2012.06.003
6.   Casazza, BA (15 February 2012). "Diagnosis and treatment of acute low back pain". American Family Physician. 85 (4): 343–50.
7.   Cunningham, F (2009). Williams Obstetrics (23 ed.). McGraw Hill Professional. p. 210. ISBN 9780071702850
8.   American Academy of Family Physicians, "Ten Things Physicians and Patients Should Question", Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation. URL: http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-family-physicians/ (дата обращения: 24.11.2017)
9.   Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C (December 2010). "An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care". European Spine Journal. 19 (12): 2075–94. doi:10.1007/s00586-010-1502-y. PMC 2997201
10.   Manchikanti L, Glaser SE, Wolfer L, Derby R, Cohen SP (2009). "Systematic review of lumbar discography as a diagnostic test for chronic low back pain". Pain Physician. 12 (3): 541–59. PMID 19461822
11.   Deyo, RA; Mirza, SK; Turner, JA; Martin, BI (2009). "Overtreating Chronic Back Pain: Time to Back Off?". Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM. 22 (1): 62–8. doi:10.3122/jabfm.2009.01.080102
12.   Manusov, EG (September 2012). "Surgical treatment of low back pain". Primary care. 39 (3): 525–31. doi:10.1016/j.pop.2012.06.010
13.   French, SD.; Cameron, M.; Walker, BF.; Reggars, JW.; Esterman, AJ. (2006). "Superficial heat or cold for low back pain". Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD004750. doi:10.1002/14651858.CD004750.pub2
14.   Hendrick P, Milosavljevic S, Hale L, et al. (March 2011). "The relationship between physical activity and low back pain outcomes: a systematic review of observational studies". Eur Spine J. 20 (3): 464–74. doi:10.1007/s00586-010-1616-2
15.   Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY (2010). Choi, Brian KL, ed. "Exercises for prevention of recurrences of low-back pain". Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD006555. doi:10.1002/14651858.CD006555.pub2
16.   Marienke van Middelkoop et al., A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain // European Spine Journal, anuary 2011, Volume 20, Issue 1, pp 19–39
17.   Sahar T, Cohen MJ, Uval-Ne'eman V, et al. (April 2009). "Insoles for prevention and treatment of back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group". Spine. 34 (9): 924–33. doi:10.1097/BRS.0b013e31819f29be
18.   Franklin, G. M. (29 September 2014). "Opioids for chronic noncancer pain: A position paper of the American Academy of Neurology". Neurology. 83 (14): 1277–1284. doi:10.1212/WNL.0000000000000839
19.   Qaseem, A; Wilt, TJ; McLean, RM; Forciea, MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of, Physicians. (4 April 2017). "Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians". Annals of Internal Medicine. 166 (7): 514–530. doi:10.7326/M16-2367
20.   Miller SM (September 2012). "Low back pain: pharmacologic management". Prim. Care. 39 (3): 499–510. doi:10.1016/j.pop.2012.06.005
21.   Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WJJ, Roland M, van Tulder MW. Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001703. DOI: 10.1002/14651858.CD001703.pub3
22.   Pinto, RZ; Maher, CG; Ferreira, ML; Hancock, M; Oliveira, VC; McLachlan, AJ; Koes, B; Ferreira, PH (18 December 2012). "Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis". Annals of Internal Medicine. 157 (12): 865–77. doi:10.7326/0003-4819-157-12-201212180-00564