Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
64-летний пациент почувствовал боль в припухшем правом коленном суставе, которая на протяжении нескольких дней прогрессировала и привела к неспособности ходить и даже сгибать ногу в коленном суставе. В течение нескольких дней пациент не принимал пищу, в связи с чем у него развилось истощение и обезвоживание. Пациент был незамедлительно госпитализирован в отделение неотложной помощи. У пациента отмечалась эритема, ощущение жара, болезненности и тяжелой боли при разгибании и сгибании сустава, при этом отек других конечностей отсутствовал. Синовиальная жидкость в правом коленном суставе была аспирирована в день госпитализации, количество клеток составило 160 тыс./мм3, с преобладанием полиморфоядерных клеток и макрофагов (в соотношении 76:24). Микроскопическое обследование центрифугированной и окрашенной по Граму синовиальной жидкости выявило наличие грамотрицательных диплококков.
Наиболее вероятный диагноз
Менингококковый артрит отмечается в 2-10% случаев менингококковых инфекций, и данные случаи являются в основном результатом непосредственного инвазивного вмешательства в синовиальную оболочку во время стадии острой инфекции или хронической менингококковой инфекции.
Со слов самого пациента, 10 лет назад у него отмечался высокий уровень глюкозы в крови около 200 мг/100 мл, а также была обнаружена глюкоза в моче. К врачу не обращался. В анамнезе имеются данные о травме сустава, включая повреждение обоих суставов в возрасте 35 лет и растяжение связок правого колена в возрасте 45 лет. Кроме того, у пациента отмечалась артериальная гипертензия и гиперлипидемия.
МРТ: Магнитно-резонансная томография правого коленного сустава выявила наличие выпота синовиальной жидкости, утолщение воспаленной синовиальной оболочки и слабовыраженные дегенеративные изменения кости.
Физикальное обследование: Масса тела 61 кг; рост 163 см; индекс массы тела (ИМТ), 32,6 кг/м2; идеальная масса тела (ИМТ) 58,5 кг; температура тела 37,3°C; артериальное давление 140/95 мм рт.ст.; пульс 120 уд./мин.; ЧСС 20 дыхательных движений в минуту.
Общий анализ крови выявил повышение числа лейкоцитов (14500/мм3) с преобладанием нейтрофилов, число которых постепенно снижалось до 7000/мм3 на 15 день. Уровень глюкозы в крови натощак составил 403 мг/100 мл в 1 день и снижался до 104 мг/100 мл на 11 день. Уровень С-реактивного белка составил 34,1 мг/100 мл на момент госпитализации и снижался до 1,22 мг/100 мл на 15 день. Уровни гемоглобина A1c (HbA1C) и гликоальбумина составляли 11,0% и 28,4% соответственно. Уровень натрия 147 мЭкв/л был высоким, возможно, из-за обезвоживания. Уровень альбумина и белка в моче составил 3,3 мг/100 мл и ++ соответственно, что может быть признаком диабетической нефропатии.
Первоначально было подозрение на гнойный артрит, поэтому пациенту незамедлительно ввели ампициллин/сульбактам (в соотношении 2:1) внутривенно в дозе 1,5 г, 4 раза в сутки и на протяжении 18 дней подряд. Для лечения сахарного диабета вводили инсулин детемир согласно режиму, показанному на Рис. 1. Для устранения обезвоживания внутривенно капельно вводили добавки электролитов.
На второй день пребывания в стационаре температура тела снизилась до нормы, а затем у пациента отмечалась лихорадка. Обезвоживание уменьшилось, а уровень кетоновых тел снизился до неопределяемого. Для обезболивания вводили локсопрофен из группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Инсулин начинали вводить на 2 день и продолжали согласно режиму, приведенному на Рисунке 1. Для лечения сахарного диабета была назначена низкокалорийная диета (26 ккал/кг), начиная со 2 дня на протяжении 26 дней подряд. Бактерии, обнаруженные в синовиальной жидкости на первый день, были идентифицированы на 5 день как N. meningitidis; таким образом, состояние было диагностировано как менингококковый артрит. Посев мокроты на 6 день не выявил наличия менингококка. Отек в правом колене, местная боль, чувство жара, болезненность и эритема постепенно разрешились на 7-14 день, и пациент мог разгибать и сгибать оба колена. В связи с отсутствием признаков головной боли, нарушения сознания, менингеальной ригидности, раздражения и другой неврологической оценки, обследование спинномозговой жидкости не проводилось. Отсутствовали признаки боли по время мочеиспускания, уретрита и воспаления в дыхательных путях. Посев мокроты и синовиальной жидкости на 6 и 12 дни соответственно не выявил наличие менингококка. С 19 по 25 дни была проведена реабилитация. В связи с ослаблением клинических симптомов и на фоне стерильности синовиальной жидкости пациент был выписан на 27 день. Последовало успешное разрешение артрита правого коленного сустава, и на сегодняшний день симптомы рецидива не отмечаются.
День в стационаре | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Клинические признаки | |||||||||||||||||||||||||||
Боль | +++ | ++~+ | - | ||||||||||||||||||||||||
Эритема и жжение | +++ | ++~+ | - | ||||||||||||||||||||||||
Болезненность при пальпации | +++ | ++~+ | - | ||||||||||||||||||||||||
Лечение | |||||||||||||||||||||||||||
Антибиотики | Ампициллин/сульбактам (соотношение 2:1), в/в, 1,5 г×4/сутки | ||||||||||||||||||||||||||
Режим инсулинотерапии | |||||||||||||||||||||||||||
Инсулин аспарт (единицы/доза) | 12 | 24 | 25 | 26 | 28 | 30 | 34 | 36 | 38 | 40 | 38 | 32 | 10 | ||||||||||||||
Инсулин детемир (единицы/доза) | 6 | 8 | 11 | 13 | 12 | ||||||||||||||||||||||
Анальгетики | |||||||||||||||||||||||||||
Локсопрофен (таблетки/сутки) | 3 | 2 | 1 | ||||||||||||||||||||||||
Диагностические процедуры | |||||||||||||||||||||||||||
N. meningitidis | + | ← культура синовиальной жидкости | - | ← культура мокроты | - | ← культура синовиальной жидкости | |||||||||||||||||||||
Число лейкоцитов (103/мкл) | 14,5 | 12,5 | 10,5 | 8,8 | 10,8 | 8,2 | 7 | 6,3 | 4,4 | 4,7 | |||||||||||||||||
С-реактивный белок (мг/дл) | 34,1 | 24,7 | 19 | 10,7 | 6,56 | 4,17 | 1,22 | 0,68 | 0,48 | 0,29 | |||||||||||||||||
Температура тела (°С) | 37,3 | 36,8 | 35,8 | 36,3 | 36,5 | 36,6 | 35,9 | 36,4 | 35,6 | 36,2 | 36,1 | 36,1 | 36,3 | 36,4 | 36,6 | 36,2 | 36,1 | 36,3 | 36,2 | 35,6 | 35,8 | 36,2 | 35,8 | 35,6 | 36,1 | 36 | |
Сахар крови (мг/дл) | 403 | 276 | 236 | 120 | 140 | 104 | 116 | 95 | 118 | 79 | |||||||||||||||||
HbA1c (%) | 11 | ||||||||||||||||||||||||||
Реабилитация | О | О | |||||||||||||||||||||||||
Диетотерапия | 26 ккал/кг | ||||||||||||||||||||||||||
Рисунок 1. Клинические показатели, лечение и лабораторные данные во время госпитализации.
Артритические осложнения менингококковых заболеваний встречаются относительно часто; как правило, в 2-10% от всех случаев развивается артрит.3–6 В большинстве случаев данное осложнение является результатом вторичной инфекции после менингокококемии или менингита.3,7–9 Первичный менингококковый артрит - очень редкая форма менингококкового заболевания. За последние 5 лет было обнаружено 8 сообщений и первичном менингококковом артрите плечевого сустава, таза, крестцово-подвздошного сустава, коленного сустава, локтевого сустава, голеностопного сустава и полиартикулярном поражении, а в 2 случаях из них артрит носил стерильный или аллергический характер.10-17
Менингококк - условно-патогенный микроорганизм, обитающий в человеческом организме в носоглоточной полости. Он может передаваться воздушным путем в результате кашля или чихания либо при непосредственном контакте рот-в-рот. Сообщалось, что имеющееся ранее заболевание суставов является фактором риска к развитию септического артрита с частотой около 47%.3,18 Пациент сообщал о травме сустава в прошлом. Имеется подозрение на взаимосвязь между септическим артритом и травмой сустава. У пациента имеет место сахарный диабет 2-го типа, однако корреляция между данным заболеванием и менингококковым артритом не установлена.
Пациент сообщил о неспособности ходить и даже двигать правой ногой, он также страдал от истощения, обезвоживания и недержания мочи. Следует отметить, что в лечении менингококкового артрита важную роль играет ранее начало антибактериального лечения для профилактики развития дегенеративных изменений костей. Однако необходимо изучить и провести дальнейшее исследование менингококкового артрита, чтобы определить общий уровень инфекции и сделать акцент на важности незамедлительного лечения.
Здесь описан очень редкий случай первичного менингококкового артрита коленного сустава без клинических признаков менингококцемии, менингита или менингококковых осложнений. Пациент страдал от сахарного диабета и имел два эпизода травмы сустава. Внутривенное введение ампициллина/сульбактама в течение 18 дней было успешным.
Clinical case reports
A very rare case of primary meningococcal arthritis in an adult male
Shin Nihonyanagi и соавт.
Комментарии (2)