Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Находящийся
на пенсии 79-летний врач европеоидной расы поступил в больницу с
серьезной жалобой на двухстороннюю боль в боковых поверхностях таза и бедер,
сохранявшейся на протяжении последних двух лет и переходившей в приступы
непереносимой боли в течение последних трех месяцев. Боль была тупой и нудящей
и началась спереди обеих поверхностей бедер с периодической иррадиацией в
паховую область. Оценка боли в моменты наибольшей интенсивности достигла
отметки 7 и 5 по 10-бальной шкале в левом и правом бедре соответственно.
Наибольшей интенсивности боль достигала утром, когда пациент просыпался, и
вечером, по окончании всей дневной деятельности. Прием ацетаминофена 650 мг два
раза в сутки, так же как и три раза в сутки, более не оказывал обезболивающего
эффекта. Однако прием Ибупрофена 400 мг три раза в сутки выявил некоторое
улучшение. Пациент отказался от приема НПВП из-за страха приобрести
нежелательные явления со стороны ЖКТ. Прием в прошлом трамадола, гидрокодона и
оксикодона приводили к предобморочному состоянию.
Что с большей вероятностью объяснит
симптомы данной болезни, указанные пациентом?
Приблизительно у 5% населения старше 65 лет наблюдаются рентгенографические признаки ОА тазобедренного сустава; ежегодно производится около 20 000 вмешательство по поводу полного эндопротезирования данного сустава.1
В анамнезе пациента имеется коронарная недостаточность и три предыдущих инфаркта миокарда (ИМ), последний из которых произошел всего 2 года назад. Для снижения боли пациенту был назначен прием аспирина 81 мг один раз в сутки. В анамнезе отсутствует пептическая язва, верхнее желудочно-кишечное кровотечение или какое-либо другое нарушение, сопровождающееся повышенной кровоточивостью, заболевания печени или почек, продолжительный прием стероидов, чрезмерное употребление алкоголя, информация о травмах и любые другие симптомы суставной боли.
Физический осмотр: Пациент был способен передвигаться без помощи протеза, однако у него наблюдалась легкая анталгическая походка. Вращение внутренней стороны бедра было болезненным и ограниченным до 15° билатерально. Наружная ротация составила 50° для правого бедра и 40° - для левого.
Провокационный тест на сгибание - разведение в стороны - наружную ротацию спровоцировал билатеральную боль тазобедренного сустава. Наблюдалось раздражение от легкого прикосновения. При осмотре колена пациента обнаружился легкий двухсторонний хруст. Результаты осмотра поясничного отдела позвоночника были без особенностей. Пациент удовлетворял критериям ОА тазобедренного сустава Американской коллегии ревматологов, заключающимся в боли самой по себе, включая внутреннюю ротацию бедра на ≥15°, боль при внутренней ротации бедра, утреннюю скованность бедра в течение ≤60 минут и возраст >50 лет, или в тазобедренной боли, включая внутреннюю ротацию бедра на <15° и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ≤45 мм/ч или сгибание бедра на <115°, если СОЭ неизвестна.
Лечение заключалось в приеме безрецептурного напроксена 220 мг каждые 12 часов в комплексе с ИПП омепразолом 20 мг один раз в сутки. Пациент был проинформирован врачом о предостережениях относительно напроксена, связанных с нежелательными явлениями со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, а также другими побочными эффектами. Ему также было рекомендовано начать программу лечебной физкультуры и продолжить прием ацетаминофена 650 мг до 4 раз в сутки в случае необходимости. Через 4 недели пациент оценил уровень своей боли в 5 и 2 балла по десятибалльной шкале в левом и правом бедре соответственно. Физиотерапевт порекомендовал использовать прямую трость, которая существенно помогла облегчить боль при ходьбе. Нежелательных явлений со стороны ЖКТ не наблюдалось. Пациент остался доволен своим лечением и положительной динамикой. Пациенту был назначен контрольный визит через 2 месяца, по окончании курса физиотерапии. Тем не менее ему было предписано продолжать выполнять программу домашних упражнений и соблюдать лекарственный режим.
Лечение остеоартрита включает как нефармакологическую, так и фармакологическую терапию. Последнее можно начинать только после оценки факторов риска и выявления сопутствующих заболеваний. Лечение начинается с приема ацетаминофена или неселективных НПВП, таких как напроксен или ибупрофен. Однако неселективные НПВП следует принимать с осторожностью из-за побочных эффектов, связанных с ЖКТ. Многие неэкспериментальные исследования доказали, что добавление к курсу НПВП ингибитора протонной помпы (ИПП) снижает риск кровотечения вследствие пептической язвы на 82%.3 В продаже доступны ибупрофен и напроксен различной силы действия. Проявление нежелательных побочных эффектов со стороны ЖКТ у пациентов, принимающих дозы безрецептурного напроксена (до 660 мг в сутки), оказалось сопоставимым, а в некоторых случаях меньшим проявлению у пациентов, принимающих плацебо.4 У пациентов с ОА, которые уже принимают аспирин для защиты сердца, некоторые НПВП могут препятствовать антитромботическому действию аспирина из-за конкурентного взаимодействия с тромбоцитами, содержащими ЦОГ-1. В результате прием ибупрофена пациентами с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний может ограничить кардиозащитный эффект аспирина.4,5 Вторичный аналитиз исследования TARGET (Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial) показало, что среди пациентов с высоким развития риском сердечно-сосудистых заболеваний, уже принимавших аспирин, доля сердечно-сосудистых осложнений была значительно выше у подгруппы, принимавшей ибупрофен, чем у подгруппы, принимавшей напроксен, после сравнения обоих препаратов с люмиракоксибом.6 Таким образом, сочетанное применение ацетаминофена или напроксена не препятствует ингибированию ЦОГ-1, индуцированному аспирином, что дает основание предполагать, что прием этих двух лекарственных средств может быть более безопасным выбором пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, принимающих аспирин.7,8,9
На примере клинического случая пациента с ОА тазобедренного сустава и сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными факторами риска было доказано, что прием безрецептурного напроксена в комплексе с ингибитором протонной помпы и небольшими дозами аспирина является эффективным в лечении ОА тазобедренного сустава. Физиотерапия продемонстрировала важную роль в облегчении боли, появляющейся у таких пациентов при ходьбе.
Cases Journal
A patient with osteoarthritis and cardiovascular disease presenting with bilateral hip pain: a case report
Jennifer Yanow, Marco Pappagallo
Комментарии (0)