Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
В больницу обратился мужчина 75 лет со злокачественной мезенхимальной опухолью верхней трети правой большеберцовой кости. Такой диагноз был поставлен пациенту около 13 лет назад, когда была обнаружена локализованная опухоль без окружающих метастазов, согласно результатам позитронно-эмиссионной томографии. Мужчине была выполнена ампутация правой нижней конечности (выше коленного сустава). Боль в послеоперационный период успешно купировали путем эпидурального введения морфина в дозе 3 мг 2 р/сут на протяжении пяти дней после ампутации. После выписки мужчине была назначена терапия, включавшая морфин для приема внутрь (5 мг каждые 4 ч), парацетамол (100 мг каждые 6 ч) и Бисакодил (10 мг перед сном). Через семь дней после выписки у мужчины появилась иррадиирующая интенсивная сжимающая боль с эпизодическими покалываниями и чувством тяжести в конечности.
Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине:
Фантомная боль в конечности часто встречается после ампутации.1 Частота развития ФБК после ампутации варьирует от 49 до 88 %.
Такой диагноз был поставлен пациенту около 13 лет назад, когда была обнаружена локализованная опухоль без окружающих метастазов, согласно результатам позитронно-эмиссионной томографии.
В нашем случае на наличие хронической фантомной боли в конечности (ФБК) указывали результаты общего осмотра и типичные симптомы. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составляла 8 баллов.
Лечение ФБК было начато с морфина для приема внутрь по 10 мг/ч с постепенным повышением дозы до 120 мг/4 ч и продолжалось четыре недели. После такого лечения оценка по шкале ВАШ составляла 1–2 балла, что свидетельствовало о снижении боли. Пациента попросили приходить на осмотр как минимум раз в месяц в течение следующих 12 месяцев и продолжать прием внутрь морфина. Применение морфина в стабильной дозе способствовало снижению боли на 80–90 %, а оценка боли по шкале ВАШ составляла 1–3 балла. Однако при одном из последующих осмотров пациент предъявил жалобу на усиление боли, в связи с чем доза морфина была увеличена до 300 мг каждые 4 ч. При последующем наблюдении значимого облегчения боли не наблюдалось. В связи с этим была начата эпидуральная анальгезия путем инфузии 0,125 % раствора бупивакаина, что обеспечивало оптимальное облегчение боли без фантомных ощущений. Кроме того, было принято решение провести люмбальную симпатэктомию под флуороскопическим контролем на уровне L2 с использованием 4 мл фенола, что привело к частичному облегчению боли. Доза морфина была постепенно снижена до 240 мг/4 ч, а на протяжении следующих нескольких лет использовались такие дополнительные методы лечения, как стимуляция спинного мозга, нейромодуляция и блокада периферических нервов. С целью профилактики зависимости дозу морфина постепенно снижали, что привело к появлению рикошетной боли, однако признаков зависимости не наблюдалось. Более того, различные тесты (включая вербальную шкалу оценки интеллекта взрослых [VAIS], Гештальт-тест Бендера, тест на рисование человека и интерактивный тест Роршаха) показали средний уровень интеллекта с характеристиками кластеров В и С и исключали возможное поведение, направленное на поиск наркотика.
Фантомная боль часто не отвечает на традиционные методы обезболивания, в связи с чем трудно поддается лечению.4 Тем не менее установлена эффективность такого метода лечения, как глубокая стимуляция головного мозга. В нескольких исследованиях было показано, что транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) может способствовать облегчению хронической боли. Большинство методов лечения фантомной боли в конечностях основаны на концепции о том, что пластические изменения в коре головного мозга после ампутации являются дефектной адаптивной реакцией организма, развивающейся в попытке нормализовать представительство отсутствующей конечности в отделах коры головного мозга, прилежащих к отделу, отвечающему за кисть.6
Нашему пациенту доза морфина была постепенно увеличена до оптимального диапазона, который приносил облегчение. Ранее сообщалось о том, что для облегчения ФБК требуются высокие дозы морфина. В связи с неизвестными патофизиологическими механизмами ФБК ее лечение остается затруднительным. Оно может включать как медикаментозную терапию, например, НПВП, опиоидные анальгетики, противоэпилептические препараты, антидепрессанты, так и немедикаментозные методы, такие как ЧЭНС, симпатэктомия, глубокая стимуляция головного мозга и стимуляция двигательной коры головного мозга. При ФБК подтверждена эффективность опиоидных анальгетиков, которые, как предполагается, влияют на кортикальную реорганизацию.2
Осложнением терапии морфином является морфиновая зависимость, которая проявляется сильной тягой к препарату, утратой контроля над его применением и навязчивым желанием принимать препарат, несмотря на хорошо известные опасные последствия. Тем не менее, частота наркотической зависимости у онкологических больных, принимающих опиоидные анальгетики, составляет менее 1 %. Усиление боли и возврат к предыдущей дозе, обеспечивающей значимое облегчение боли, свидетельствуют о потребности в высоких дозах морфина.2 В нашем случае пациент получал морфин в стабильной дозе (540 мг внутрь каждые 4 ч) на протяжении семи лет без признаков зависимости и нарушений повседневной деятельности с удовлетворительным медикаментозным контролем депрессии.
Критическую роль в лечении боли при онкологических заболеваниях играет тщательная оценка боли и подбор дозы обезболивающего препарата. При применении морфина с целью купирования ФБК даже в дозе 300 мг каждые 4 ч при условии тщательного наблюдения и коррекции дозы развития зависимости не наблюдалось.
Indian J Palliat Care. 2015 Jan-Apr; 21(1): 85–87.
Long-Term High-dose Oral Morphine in Phantom Limb Pain with No Addiction Risk
Vinod Kumar и соавт.
Комментарии (0)