Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Мужчина 45 лет обратился в клинику по поводу неспособности самостоятельно передвигаться по причине боли в обеих ступнях и коленных суставах, которая сохранялась в течение месяца. У пациента на протяжении 10 лет эпизодически возникала однотипная боль в области первого плюснефалангового (ПФ) сустава, которая облегчалась при применении НПВП. Ранее пациент был госпитализирован по поводу сниженного диуреза и отека стоп. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало наличие множественных мелких необструктивных кальцинозов в почечных чашках при нормальном размере почек. При поступлении уровень креатинина составлял 2,2 мг/дл, однако он стабилизировался в течение одной недели. Пациенту был поставлен диагноз анальгетической нефропатии и было рекомендовано прекратить применение НПВП. Тем не менее впоследствии пациент поступил в клинику с полисуставным артритом и узелками в области локтевых и ПФ суставов. Пункционная биопсия узелков показала белый, похожий на мел аспират, характерный для тофусов. На рентгенограммах стоп были видны «штампованные» эрозии, характерные для подагры. Обнаруженные множественные необструктивные кальцинозы указывали на уролитиаз с изменениями паренхимы почек 1-й степени, что соответствовало острому повреждению почек. Сначала у пациента наблюдались эпизодические приступы подагры, которые позднее прогрессировали до хронической узелковой подагры с подагрической нефропатией и уролитиазом. Было начато лечение колхицином в дозе 0,5 мг, короткий курс стероидов для приема внутрь с целью купирования боли и гидроксихлорохин в дозе 200 мг 2 раза в сутки.
Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине
В данном
исследовании описана редкая картина хронической узелковой подагры в сочетании с
положительным титром антител к циклическому цитруллинированному пептиду (ЦЦП) с
прогрессированием до подагрической нефропатии и уролитиаза.
На протяжении 10
лет у пациента эпизодически возникала однотипная боль в области первого
плюснефалангового (ПФ) сустава, которая облегчалась при применении НПВП. Ранее
пациент был госпитализирован по поводу сниженного диуреза и отека стоп.
Пациенту был поставлен диагноз анальгетической нефропатии и было рекомендовано прекратить применение НПВП. Несмотря на это, позднее пациент поступил в клинику с полисуставным артритом и узелками в области локтевых и ПФ суставов. Пункционная биопсия узелков показала белый, похожий на мел аспират, характерный для тофусов. Также в сообщении представлены результаты лабораторных исследований. На рентгенограммах стоп были видны «штампованные» эрозии, характерные для подагры. Обнаруженные множественные необструктивные кальцинозы указывали на уролитиаз с изменениями паренхимы почек 1-й степени, что соответствовало острому повреждению почек. Сначала у пациента наблюдались эпизодические приступы подагры, которые позднее прогрессировали до хронической узелковой подагры с подагрической нефропатией и уролитиазом.
Обнаруженные множественные необструктивные кальцинозы указывали на уролитиаз с изменениями паренхимы почек 1-й степени, что соответствовало острому повреждению почек. Сначала у пациента наблюдались эпизодические приступы подагры, которые позднее прогрессировали до хронической узелковой подагры с подагрической нефропатией и уролитиазом. Было начато лечение колхицином в дозе 0,5 мг, короткий курс стероидов для приема внутрь с целью купирования боли и гидроксихлорохин в дозе 200 мг 2 раза в сутки. При последующем наблюдении наблюдалась регрессия симптомов и уменьшение тофусов в размере. Функция почек нормализовалась.
Узелковая подагра
является редким клиническим состоянием, которое редко развивается одновременно
с РА. В ходе обзора литературы было выявлено очень небольшое количество случаев
одновременного наличия этих заболеваний. При наличии у пациента полисуставного
поражения с образованием узелков, трудно отличить РА с ревматическими узелками
от узелковой подагры. В таких случаях может помочь исследование аспирата из
узелков. Ревматоидный фактор, который обычно считается серологическим маркером
РА, может быть положительным у некоторых здоровых лиц пожилого возраста, а
также при наличии других ревматических и неревматических заболеваний. Антитела
к ЦЦП, в отличие от РФ, являются высокоспецифичным маркером РА и редко
наблюдаются у пациентов с подагрой. Несмотря на то, что в нашем случае был
определен положительный титр антител к ЦЦП, специфические симптомы РА
отсутствовали. Кроме того, следует отметить отсутствие прогрессирования РА за
последние десять лет и отсутствие симптомов в период между приступами. Результаты
ультразвукового исследования локтевых, лучезапястных и коленных суставов были в
пределах нормы. На основании результатов клинического обследования,
исследования аспирата и наличия типичных эрозий в области первых ПФ суставах
пациенту был поставлен диагноз хронической узелковой подагры.
В аналогичном
сообщении Sarmento с соавт. описали редкий случай
полисуставной узелковой подагры в сочетании с атипичным поражением суставов
кистей и диффузными подкожными узелками. По результатам всестороннего
клинического обследования и дополнительных исследований была диагностирована
«калечащая» подагра, имитирующая РА.
Согласно
результатам исследования Bas с соавт., несмотря на то, что антитела
к ЦЦП являются более специфичным маркером, чем РФ, их наличие нельзя рассматривать
в качестве окончательного критерия для подтверждения сочетания подагры и РА. В
одном таком исследовании авторы смогли идентифицировали всего одного пациента с
положительным титром антител к ЦЦП и РФ в 7 случаях сочетания подагры и РА. В
некоторых случаях диагноз можно подтвердить на основании выявления кристаллов
мочевой кислоты в пораженных суставах и узелках с помощью метода
двухэнергетической КТ.
Данное исследование также демонстрирует важность тщательного диагностического обследования для дифференциальной диагностики РА и полисуставной подагры и необходимость рассмотрения различных диагностических критериев, включая серологические маркеры, наличие тофусов и характерный внешний вид подагрических эрозий. Такой серологический маркер, как антитела к ЦЦП, может быть положительным и при других ревматических заболеваниях, в связи с чем требуется осторожная интерпретация результатов в сочетании с оценкой клинической истории болезни.
IJRCI. 2016;4(1):CS4
Chronic tophaceous gout with anti-CCP positivity: A rare presentation
Vikram Haridas и соавт.
Комментарии (2)